Veteriner İlaçlarına Karşı (şüpheli) Yan Etki Bildirimine İlişkin Form

(*) İşaretli Alanlar Gereklidir

Yan Etki/İstenmeyen etki/Advers etki bildiriminiz nedeniyle size ulaşabilmemiz için lütfen telefon numarası veya diğer iletişim bilgilerinizi bizimle paylaşınız. Bizimle paylaştığınız bütün detaylar gizli tutulacak ve hasta mahremiyeti ile ilgili yasal düzenlemeler ve prosedürler doğrultusunda paylaşılması gerekli olan kurum ve kuruluşlar haricinde herhangi bir kişi ya da şirket ile paylaşılmayacaktır.

“MBV İlaç Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti. Yan Etki/İstenmeyen etki/Advers etki bildirimi aydınlatma ve rıza metni”mizi okuduktan sonra “Kabul Ediyorum” kutucuğunu seçerek kişisel verinizin kaydedilmesi, saklanması ve işlenmesine rıza gösterdiğinizi kabul etmiş olmaktasınız.

“Kabul ediyorum” kutucuğunu seçerek ayrıca, yasal uyarıyı ve girişini yaptığınız bilgilerin geçerliliğini kabul ve beyan etmiş olursunuz.

Yan Etki Formu

Kişisel Bilgiler: Lütfen bilgilerinizi eksiksiz giriniz.

Bildirim: Lütfen bilgilerinizi eksiksiz giriniz.

Bildirimle bağlantılı olarak kullanılan ve reaksiyondan önce uygulanan veteriner tıbbi ürünleri

Tedavi süresi / Maruz kalma

Bu form, en fazla üç veteriner ilacının kullanımına izin vermektedir. Daha fazla veteriner ilacı kullanılmışsa, lütfen bunları yeni bir formda listeleyiniz.

İstenmeyen reaksiyonun açıklaması (uygulanabilirse, reaksiyonun tedavi edilip edilmediğini, nasıl ve ne ile tedavi edildiğini ve sonucunu da belirtin).

Diğer önemli veriler (örneğin, ilgili referans değerleri de içeren laboratuvar sonuçları, otopsi raporları vb.).

Form Gönderenin Kişisel Bilgileri ve İmzası

Kişisel verilerimin aşıyı pazarlayan şirketle paylaşılmasına ve bu sayede ek bilgi talep etmelerine hiçbir itirazım yok Rıza Metnini Okumak İçin Tıklayınız